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学习归来谈感受(二)
来源:党办 医院工作简报264期 发布时间:2008-03-10 14:05:53 点击次数:

编者按下面是我院普外科阎立昆医师在中国协和医科大学附属北京协和医院基本外科的进修报告,报告中有直观的感受,有理性的分析,协和医院的地位、病员、专业优势、质量控制、教学方法、工作态度、后勤保障等都有所反映,可谓是全面、细致。读此文章,可以感受到阎医师的严谨和认真。现将报告全文刊登,希望在共享其学习感受的同时,学习他珍惜进修机会的态度,严格细致的学风,做“有心”的进修者。

阎立昆:普外科副主任医师

地点:中国协和医科大学附属北京协和医院基本外科

协和医院一个月的进修学习很快结束了。通过这短短的一个月,对协和医院本专业的技术、教学、科室管理、工作方法等方面有了一些粗陋的认识,也看到我们工作中的差距,同时也注意到我们的一些优势,对医院今后的发展更有信心。

协和医院是一家拥有90年历史的综合医院,附属于中国科学院中国协和医科大学,该大学每年只招收60-80名8年制学生,也招收300多名研究生,博士生,其综合实力在全国享有盛誉。据该校教育处处长介绍,在某些专业方面,略逊于本系统内一些专科医院,如中科院肿瘤医院,南京皮肤科医院等。

基本外科是协和医院对普通外科的称呼,是该院实力较强的科室,科主任赵玉沛教授任该院副院长,中华外科学会主任委员。科室分成8个专业组,有床位205张,主治以上专业人员50多人,月平均手术在200台以上。

我分配在上消化道疾病于健春教授(中华外科营养学会副主委)治疗组学习,该组有床位10张,下有主治医师一人,住院医师两人,均有博士学位,长期进修医师1人,住院医培训医师1人,在读博士1人,实习医师3人。收治病人以胃癌为主,但也收治有胆囊结石、疝气、结肠肿瘤等病人。该组在2月份收治18人手术16例,在全科处于中间水平。3月份共完成胃癌根治术5例,结肠癌根治术3例。甲状腺癌根治术3例,胃大部切除1例,胃空肠吻合1例,淋巴结活检1例,胃底间质肿瘤切除2例,腹腔镜胆囊切除术3例,甲状腺大部分切除术2例,腹股沟疝1例,脐疝1例,共23例。

现将学习期间有关的情况总结如下:

一、医疗

1.1病员 协和医院基本外科的病员量很大,很多病人从各地慕名前来,门诊病人常常要等待很久才能看上病,门诊挂号处人满为患,票贩子猖獗。即使拿到住院证,也要等待数周到数月。我所在治疗组有病人出院时,主治医师拿出一摞住院证留底,挑一两个大病,搭一两个小病,电话通知其来院。病人仍以常见的消化道肿瘤为主,疑难病症并不多见,体现出病人对当地医院的不信任。

1.2医疗条件协和可能是目前大医院里环境条件较差的,狭小、拥挤、陈旧。但是,非常干净。协和人通过自己的努力,依然构建了和谐的医疗环境。由于人员很多,办公条件很差,很多人没有歇脚的地方,放衣服的地方一张床上摞了二十几件棉衣。就连科室大主任的办公室也只是一个4平方米的隔档。护理单元也很小,护士没有休息室,中午吃完饭都在工作。由于病人和工作人员多,卫生员的工作量很大,但卫生的确很干净,厕所都很小,只有一个蹲位,却没有异味,应该是打扫及时的缘故。

1.3工作流程基本外科的工作流程与我科有所不同,明显的差异是手术日的安排。每组有固定的手术日,本组是星期一和星期二,每天做2台肿瘤手术或3台中小手术,其它时间不做手术,安排有门诊和病房治疗。病员对于手术日的安排也能够理解。组内有等待两周以上的病人,不加做手术的原因是协和只有26间手术室,临时增加很困难,另一个原因是要保证手术后病人的安全。基本外科的病人平均住院日在12天左右,他们很多检查在门诊都做完了,往往是主治医生把第二周的手术提前安排好,再通知病人提前4-5天入院。目前,我院可能还达不到这种程度,病人不能及时入院,就有可能流失到其他医院。

1.4技术优势来到协和的病人一般都在当地医院得到了初步诊断,但在协和住院期间围手术期处理较为严格,术前要诊断明确,也造成病人反复做大型检查,如磁共振或CT的三维成像是胃肠道病人必做的项目。二是重视营养支持。胃肠道手术前3天就开始口服“能全力”肠内营养制剂,术后第二天按20ml/h用空肠造瘘管泵入“维沃”或“百普里”300ml,同时用三升袋行静脉营养。“卡文”三合一静脉营养使用也很普遍,但费用较高,3天后换用“能全力”肠内营养。三是抗生素的应用很严格。一例小肠切除吻合的病人术后并未应用抗生素。胃癌根治术后只用两天抗生素,甲状腺癌根治术只在术中应用一次抗生素,术后不再使用。其他无菌手术,均是术中应用一次,术后不再使用。肿瘤病人术中甚至还静脉滴注氟尿嘧啶,表阿霉素等化疗药,在这方面我们做得不到位。第四,该科室重视对病人的消化液回输,术后留置胃管,自然引流,不作持续减压,2-3天后拔除。有一例晚期肿瘤病人,胃液抽出后,又通过梗阻段远侧空肠瘘回输;一例梗阻性黄疸病人经PTCD引流的胆汁经鼻胃肠管回输入空肠,值得我们学习。第五,重视术前功能锻炼,甲状腺病人术前4、5天就开始练习颈后仰以适应手术的体位。

协和基本外科的手术比较到位,淋巴结清扫比较彻底,但在手术技巧上没有达到想象中的程度。通过比较,我科在结直肠癌手术上已达到协和的手术水平,胃癌根治性手术及在肝十二指肠韧带清扫方面略有差距,但在消化道重建方面较他们的方法更合理,速度更快。疝的手术与我们相比略显不足。乳腺癌的腋下淋巴结清扫很不到位,甚至腋静脉都没有显露出来。

手术室有很多细节值得我们学习。腹部手术都要用汽油把病人肚脐擦一擦,再用碘伏擦一擦,对没有洗澡的病人,还要用刷手液刷洗后再消毒;全麻病人都用红霉素眼药膏把眼皮粘起来,防止角膜干燥;术中清扫不同的淋巴结都用消毒过的小瓶装起来,分组送病理科;术后大标本都拍照留资料,手术室提供一次性的纸质的卡片尺作比对,非常方便。

二、质量控制

协和医院对医疗质量控制比较重视。我参加了基本外科每月一次的质量控制大查房。全科到会约100人,各组汇报了一个月以来收治的病人和手术,对伤口感染,吻合口漏等并发症加以汇总和分析。我注意到基本外科手术并发症发生率很低,有的组2月份30多例大手术,没有并发症。但并不是说协和没有并发症。医院也对各质控部门的质控意见加以公示。手术病人术前常规检查很全面,一例疝气病人术前检查了血、尿、粪常规,心电图,胸透,还检查了肝肾功,血脂,出凝血筛选,肝炎,梅毒,艾滋病,甚至查了血型。每周三下午,各手术组对本组病例进行质量检查和病理讨论,周五下午进行一次组内讨论。

三、病历

协和的病历是打印的,应用Word软件在专用纸上打印。虽然存在住院医师剪切复制既往类似病例的现象,但并不影响整体的质量。首次病程记录与我院不同,重在诊断分析,不是对住院病例的重复抄写。大小手术都有术前讨论,但是和我们的术前小结基本一致,病程中没有术前小结。手术前预定书所有的条目都是医生添加的,打印在手术预定书相应位置,内容复杂。我注意到他们把相关手术的预定书都做了模版,再根据病人的具体情况加以修改,对待手术预定书的制定比较重视,和病人谈话也比较重视,谈得比较扎实,话说得很到位。

四、教学

协和对教学比较重视,安排有计划的专业讲座,针对实习生、住院医有不同的讲座,课堂点名。各科室临时的学术讲座也很多,主治医师查房时教学意识较强。科室每周三下午组内大查房结束后有科室教学大查房,题目由不同的手术组轮流安排,全科集中在大教室,主治医师主持,住院医师汇报病例,放射科医师协助读片,大家讨论,学术气氛很浓,获益良多。

来协和学习短短一月,很多方面还不了解。不过总体感觉协和医院对医疗质量比较重视,同时比较重视提高医务人员的工作效率,病历在保证安全的基础上进行了简化,加之手术日制度,医生有相对更多的时间进行查房,病案完善,病例讨论,病房置管、穿刺等治疗。技术力量上,我科室手术与协和差距不大,但围手术期处理,营养治疗,个体化化疗方案的制定,以及很多细节,还有教学科研仍有较大差距。

北京是一个超级城市,协和又地处闹市,职工住得都很远。全院3000多职工,只有47个免费停车位,很多人坐班车或挤公交。每天6点多就出发,7点半以前到医院,在食堂吃早点,7点45就开始交班了。北京的交通太差,晚出门10分钟就可能大堵车,8点半都到不了医院。下班后很多人在食堂吃了晚饭才回去,因为公交车实在是太拥挤了。我和协和的医生交流,他们也感叹每天天不亮就出门,月亮出来才回去,一天在路上要耗2-3个小时,实在辛苦。但是,协和医生的敬业精神值得我们学习和尊重。通过这次短暂的参观学习,使我进一步认识到自己的不足,同时也看到我们的技术力量较以前有了很大的提高,可以满足绝大多数病人的治疗需要。我们医院有着良好的就医环境,良好的医疗设备,只要大家齐心协力,强化管理,重视细节,加强学习,重视教学科研工作,在院领导的领导下,在政府的大力支持下,一定能够使我们医院得到跳跃式发展,为三秦父老做出更大的贡献。


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