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健康教育
围术期的营养支持
来源:临床营养科 张英 田亚涛 发布时间:2019-01-11 11:11:27 点击次数:

您或亲人、朋友即将或刚刚承受了较大的手术创伤……?当您的亲人或朋友因疾病无法正常经口进食……?您是否亲眼目睹亲人日渐消瘦心如刀绞、束手无策?还是由临床营养医师来为您答疑解惑排忧吧。

首先来了解一下围术期的概念。围手术期是围绕手术的一个全过程,从病人决定接受手术治疗开始,到手术治疗基本康复,包含手术前、手术中及手术后的一段时间,具体是指从确定手术治疗时起,直到与这次手术有关的治疗基本结束为止,时间约在术前5-7天至术后7-12天。

手术是一种创伤性的治疗手段,手术的创伤可以引起机体一系列内分泌和代谢变化,导致机体营养物质消耗增加、营养状况水平下降、免疫功能受损。手术前期体内足够的营养储备、手术期间病人对手术创伤和麻醉的耐受力以及手术后期营养素的适量补充都是影响病人术后恢复状况的决定因素。围手术期营养能够提高病人抵抗力,减少并发症,促进手术病人伤口愈合和痊愈,降低营养不良病人的术后死亡率和并发症发生率,缩短住院时间。

接下来为您介绍围术期营养支持的步骤与方法吧。

营养筛查

外科大手术或重症疾病患者应在入院24小时内进行营养风险筛查,对有营养风险或营养不良的患者进行营养评估,并对存在营养风险或营养不良的患者制定营养支持计划。应请专业的临床营养医师进行综合营养评估和干预。

目前美国加速康复学会和围术期质量推进联盟联合共识声明,推荐使用PONS对患者进行术前营养筛查,评价指标包括BMI、近期体重变化、近期饮食下降减少情况和术前白蛋白水平。任何一项得分则视为存在营养风险,需进行术前营养干预。其中BMI(体质指数)是可以用来判断患者体重是否正常的指标,BMI的计算是患者体重(kg)除以身高平方(m)2。我国成人正常的BMI应在18.5~23.9kg/m2之间,如果小于18.5kg/m2为体重不足。术前还可采用营养风险筛查2002(NRS2002)进行全面的营养风险筛查。

营养评估

具有营养风险的患者应由临床营养医师进一步进行术前营养评估,评价指标包括膳食调查、人体测量、生化检查、临床检查和综合评价。有营养风险或存在营养不良的患者术前营养支持治疗时间一般为7~10天,严重营养不良的患者可能需要更长时间的营养支持,以改善营养状况,降低术后并发症发生率。

营养干预

营养干预的“五阶梯治疗”建议,当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3~5天时,应该选择上一阶梯。五个阶梯既相对独立,又相互连续。营养不良治疗要求“四达标”:要求满足90%的液体目标需求、70%-90%的能量目标需求、100%的蛋白质及微量营养素需求。实际工作中临床营养医师会在详细了解患者的病情、饮食史、人体测量、生化检查、临床检查后进行综合评价,提出针对性的、个体化的营养支持治疗方案。

第一阶梯:饮食+营养教育

鼓励患者平衡膳食,好好吃饭。这是所有需要营养干预患者首选的治疗方法。营养教育包括营养咨询、饮食指导及饮食调整。在详细了解患者营养不良严重程度、类别及原因的基础上,提出针对性的、个体化的营养宣教、饮食指导及饮食调整建议,如调整饮食结构,增加进餐频次,优化食物加工制作等。

第二阶梯:饮食+口服营养补充(ONS)

当自然进食不能满足机体营养需要时,首先应该选择“口服营养补充”。即在自然饮食的基础上经口摄入特殊医学用途配方食品,补充日常饮食的不足。特殊医学用途配方食品包括全营养配方食品、特定全营养配方食品、非全营养配方食品。

第三阶梯:完全肠内营养(TEN)

在饮食+口服营养补充不能满足目标需要量,或者在一些完全不能经口进食的条件下,如吞咽障碍、严重胃瘫及某些大手术后早期等,完全肠内营养是理想选择。完全肠内营养实施多数需要通过管饲,常用的喂养途径有鼻胃饲、鼻肠饲、胃造瘘、空肠造瘘等。如胃癌、胰腺癌、食管癌、十二指肠癌及肝门部胆管癌患者手术时可常规放置空肠穿刺造瘘,实施早期营养补充。

第四阶梯:部分肠内营养+部分肠外营养(PEN+PPN)

在完全肠内营养不能满足目标需要量的条件下,应该选择部分肠内营养+部分肠外营养。如果患者出现恶心、呕吐、厌食、早饱、肿瘤相关性胃肠病、治疗不良反应等,从而导致患者不想吃、吃不下、吃不够、消化不良等,部分肠外营养就显得非常重要。肠外营养应该采取“全合一”的支持治疗方案。

第五阶梯:完全肠外营养(TPN)

在肠道完全不能使用的情况下,完全肠外营养是维持患者生存的唯一营养途径,是临床上治疗肠道功能丧失患者的唯一依靠。可联系临床营养科医师出具规范化的、个体化的“全合一”肠外营养支持治疗方案,由静脉配置中心配置。肠外营养途径有外周静脉、CVC、PICC及输液港。

特别强调,根据不同疾病、手术方式、患者身体状况,术后提倡早期进食,术后应尽早恢复经口饮水、进食及口服肠内营养制剂,可促进肠道功能恢复,有助于维护肠黏膜功能,防止肠道菌群失调和移位,还可以降低术后感染发生率及缩短术后住院时间。

饮食方案遵循由清流质转为半流质,循序渐进,如手术后第1天可进清流食,第2天可进全流食,然后逐渐过渡至半流食、软饭直至正常饮食,需要3~4天的时间逐渐增加饮食量,具体摄入种类及食量需根据患者胃肠道耐受性逐渐增加。如经口能量摄入少于目标量的60%时,应补充肠内营养制剂。术后当肠内营养不能满足病人康复的营养需求时(<60%目标需求),需要补充肠外营养。

建议大手术或肿瘤患者出院后除膳食外还应继续补充肠内营养制剂,而且至少每三个月应到正规医院的临床营养科门诊就诊。


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