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对外交流
胸外科豆亚伟意大利锡耶纳大学医院学习报告
来源:胸外科 豆亚伟 发布时间:2018-06-21 15:26:00 点击次数:

2018年,在陕西省人民医院院领导的大力支持下,及国际应急管理学会医学委员会的帮助和组织下,我有幸参加了国际应急管理学会医学委员会与意大利锡耶纳大学医院合作的中国医生研修项目,与40位来自全国各地的同仁,经历了在意大利锡耶纳大学医院为期近两个月的充实而又难忘的学习时光。

1.锡耶纳大学医院印象

意大利锡耶纳大学医院位于意大利历史名城锡耶纳市,锡耶纳是与佛罗伦萨齐名的托斯卡纳的古都。杉林与葡萄园围着的这座城市还保存着中世纪的风貌。锡耶纳市的历史已经超过1000年。在锡耶纳市和锡耶纳大学之间几乎没有任何的界限,事实上锡耶纳也就成了一个大学城。锡耶纳市共有60,000人口,其中20,000多是锡耶纳大学的学生。

锡耶纳大学医院原名圣玛利亚医院,建于1090年,比进世界遗产的土耳其迪夫里伊医院遗址还要早近200年,被公认为世界最老的医院,也曾是欧洲规模最大的医院之一,目前是托斯卡纳地区最大的医院。医院近900年都坐落在正对着锡耶纳大教堂的位置,很多去锡耶纳大教堂游玩的游客休息的长椅区背后就是医院的原址。

1970年起,医院搬离位于市中心的原址,迁移到郊区,原址改为斯卡拉圣母玛利亚博物馆,博物馆简单展示了医院的原貌和一些文物。现在的锡耶纳大学医院由5栋不同色彩的主楼组成,坐落于一座小山丘上。各个临床科室分布于不同的楼区,每栋楼之间相互关联,但又分别设有候诊门诊、住院部、检查室、手术室等,方便患者就诊。

为了方便患者出入及辨认,医院大厅除了设有咨询台外,还在大厅的地板走廊上画有7条不同色彩的地标线条,引导患者通往各个楼区及相关科室,简单醒目易于辨认,即便是你第一次来到该医院,只要按线条的颜色和指示方向,就可以轻松的到达目的地。医院的整体环境非常整洁明亮舒适,无论是在候诊大厅、门诊还是在住院病房的各个角落,几乎见不到嘈杂和拥挤。

锡耶纳大学医院在神经科、心肺肾移植、介入放射、肿瘤免疫治疗、急危重新生儿抢救、急症急救等方面处于欧洲先进水平,拥有欧洲最好的心脏移植中心,锡耶纳下属的格罗塞托机器人学校校长为达芬奇机器人手术的先驱者。

行政等级上它是一所国家级专业化的医院(相当于国内三级甲等医院)。具有900多年的悠久历史,占地152.22平方千米,截止2015年,院内共有工作人员2886人,有667张常规住院床位、67张日间床位、37张急诊留观床位及16张新生儿重症暖箱。2015年门诊3200000人次,急诊54508人次,收治33065人次住院病人,平均住院天数6.76天,医院年业务收入1.39亿欧元。

锡耶纳古城风貌

2.医院参观学习项目

锡耶纳大学医院对医生进修项目的执行安排非常重视和认真,在医院国际办公室几位老师的努力下,我们在锡耶纳大学医院安排的学习生活丰富多彩,日程非常周密。两个月期间,我在该医院胸外科不仅进行了临床专业方面的训练学习,还接受了多项公共理论课程培训:如意大利医疗体系概况、志愿者协会及运行机制、家庭医生体系、紧急救护体系、肿瘤多学科多中心合作体系、器官移植、皮肤库母乳库等。

此外,还参观了医院药剂科、急诊科、锡耶纳118急救站、志愿者协会、小丑医生协会、锡耶纳二级医院等。通过此次学习,我对意大利医疗体系、医院运作、胸外科诊疗技术及异国文化有了进一步的了解和认识。两个月珍贵的研修经历使我不仅更新了知识、拓展了视野,还获得了新的理念与动力!

118急救系统(直升机救援)

3.意大利医疗体系概况

2013年,WHO对所有成员国卫生系统绩效进行排名,意大利位列世界第2,而医疗技术最发达的美国、德国、英国、日本分别位列第37、25、18、10位。可见意大利人在医疗管理上的先进,而锡耶纳所在的托斯卡纳大区医疗模式在意大利目前排名第一。

1)意大利医疗体系组成

意大利的医疗体系由中央政府、大区医疗机构和地方医疗局组成。中央政府将医疗经费下拨至大区政府,大区政府则根据下辖的各地区人口数量、老龄化程度、地域差异及其他一些因素来分配拨付医疗经费,如有缺口,各个大区政府自行补助。各大区政府可自行立法决定自己的医疗运作模式,但国家会制定一个国民基本医疗标准(LEA),且必须由全国选民表决通过,各大区必须按照LEA标准完成居民医疗保障。换句话说,LEA是强制性的基本保障范围。各大区可以结合自身的经济运作情况对LEA进行补充增加,但不允许删减。运作好的大区,如我们所在的托斯卡纳大区,经济上有余力,就有条件扩大LEA的范围,把其他大区无法纳入保障范围的诊疗项目,如牙科某些诊疗项目纳入到本大区的保障范围之内,这样,不但使本大区的民众享受更完善的保障,也增加了本大区医疗机构的吸引力,可以吸引其他大区的居民来到本大区就诊,治疗,从而可以从其他大区的经济拨款中分一杯羹。

由于实行的是免费医疗制度,而且居民可根据医院的医疗水平以及自己的医疗需求来自由选择就医地点。所以,即使在免费医疗的意大利,医院之间也存在着激烈竞争,如果服务质量好,医疗技术高,来就诊的病人就多,就会有更多的政府资金流入,从而有利于医院进一步发展。

2)关于医疗拨款及医疗付费制度

意大利相关国家法律法规规定:国家政府机构制定“LEA:国家基本医疗服务列表”,并提供相应财政拨款到各级医疗机构。允许地方在保障LEA(国家基本医疗服务列表)的前提下,做到收支平衡。如果地方有额外的财政资源,可以制定地方的“LEA”。即在国家LEA的 基础上,增加其他的诊疗项目。每年都将根据相关财政制定来下一年财政拨款情况。地方拨款资金来源包括:国家税收,各地区自筹,各省市自筹。

地方医疗局所获得的国家层面拨款基于各地区按人口数等资料,按人头获得拨款。而大学医院获得拨款则基于所提供的医疗服务数量及种类,质量。即:没有病人就没有拨款。总的来说,拨款来自国家税收。拨款基于地方居民人口数等信息。

2012年国家拨款总额为:1061亿欧元。其中托斯卡纳大区为:六十七亿两千五百四十八万欧元。而各大区最终可获得的财政拨款为按人口数量,人头数拨款加:“escapes”(即离开本大区就诊患者数)患者所“携带”的财政拨款。 “escapes”患者数量多少,是正数(即从其他大区来本大区诊疗的患者)还是“负数”(即从本大区到其他大区诊疗的患者),反映了一个地区医疗水平的优劣。医疗水平好的地区,从其他地区来的患者较多,带来相应的财政拨款就多。

地方医疗局支付给医院的费用基于“DRG(诊断相关组)”代码。不同的代码对应不同的支付金额(打包付费)。每一个入院的许可(无论是常规入院还是日住院)均对应相关的费用。DRG的编码基于“国际通用诊断与处置代码(ICD-9-CM)。编码工作是专业化很高的工作,同样以“阑尾炎”为第一诊断入院的病人,会因应年龄、入院时情况等不同而生成完全不同的DRG编码,从而产生完全不同的付费标准;而不同诊断的病人也完全有可能产生一样的DRG编码,而有完全相同的付费标准。当然医院也提供门诊服务。门诊病人的付费(指地方医疗局支付给医院的费用),不同于住院病人,不是基于DRG码的“打包付费”,而是根据各地区付费系统的具体情况而定的“单项收费”模式。通常大学医院所获得的拨款占地方医疗局获得国家拨款的四成左右。其他六成用于疾病预防及地方医疗服务,如家庭医生、康复、老年人护理等方面。如果某医疗机构哪项医疗服务费用持续超标,超出部分费用将由医疗机构自理,甚至政府可能会取消该机构该项医疗服务而由其他医疗机构替代,这样的制度给各大区之间引入的是良性竞争,促进了各大区的医疗发展。

3)意大利的医疗体系结构
意大利医疗体系结构是以全科医生门诊为单位,社区医疗为基础,医院医疗为最后保障的卫生系统框架。通常情况下,每位全科医生管理不超过1500人,儿科医生不超过1000人。全科医生必须清楚掌握所服务人群的健康状况、饮食习惯、家族史、遗传因素、心理健康、工作性质等,同时还要负责对管理人群进行健康教育、预防、体检、首诊、疾病信息咨询、联系预约专科医生、疾病后期恢复阶段的医疗护理等,所以在意大利,居民习惯称全科医生为“家庭医生”或“信任医生”。
全科医生的收入与其管理的居民数以及年龄等挂钩,每一个居民可以自由选择登记一名全科医生。患者就诊时首先到全科医生处就诊,然后携带全科医生开具的相关化验单、B超、X线等申请单到综合医院进行免费检查,全科医生根据各项检查结果再判定是否需要进一步转诊至综合医院接受专科医生治疗。全科医生有权使用国家医疗制度为患者服务,对真正需要的患者启动100%的免费服务,同时与各级医疗机构共享医疗信息,真正使社区医疗与医院医疗紧密联系起来。

另外,在意大利医生是国家公务员,地位很高,受人尊重。这点尤其让人感慨万千啊。在意大利,入读医学的门槛非常高。除医学及建筑、艺术等少数几个专业外,高中毕业后不需高考就可以直接入读大学,但医学专业需要全国统一入学考试,而且保持很高的淘汰率。临床医学分为本科阶段以及研究生阶段。本科阶段统一学制为6年,毕业后进入研究生阶段,根据成绩以及学生意愿分成全科医生及专科医生学习。全科医生学制为3年,专科医生则需5年(毕业后为MD),经过一系列的考核获取相关资格,然后双向选择考核后,受聘于医疗机构,与医疗机构签署聘用协议,才能从事临床相应专科工作。

由于学习周期长,投入大,入行门槛高,医生的收入也很不错。医生的上班时间为32+4小时/周,同时享受每年32天的带薪休假,多余时间可以选择在医院“自由执业”,“自由执业”的收入则归医生所有。

达芬奇机器人手术系统

4.专科进修情况

锡耶纳大学医院设有许多病区,其中就有心胸血管外科单元,这个单元包括:心血管外科、胸外科、气管镜室、心肺移植中心。该单元负责人是Prof.P.Paladini,当然他也是胸外科主任,其中可见该院胸外科实力不可小觑。Paladini教授是一位非常威严但又不失风度的主任。每次见到他均是衬衣皮鞋,与其他医生一身便装随行的装束形成鲜明对比。即便如此,Paladini教授在查房期间对病人却是无微不至的关心与答疑。胸外科有5位在职医生,基本是主任、两个高年资医生、两位低年资医生(这里需要说明的是,在意大利没有与国内一样的住院医生、主治、副主任医生等技术类别等级。如前所述,医学生在读完6年本科、5年专科后,就可以找工作,如被相应医院招聘,在入职5年之内工作范围及收入标准相当于住院医生标准,当然完全不同于中国的住院医生。5年工作满之后,该医生的工作及收入完全由该病区主任考核定档,也许可以完全拿到高年资医生的收入水平,当然他更是有资格可以去竞选科室主任。如有科研兴趣的医生,可继续攻读2-3年研究员,这大致相当于国内的博士阶段,之后参加医学科研工作,可兼任临床工作,仅此类人员有资格被称为:教授。)另外,科室还有三位fellow physician(相当于国内的硕士)进行病人的日常管理(包括:病例书写、换药、医患谈话、手术助手等)。由于Paladini教授不可能完全参与日常一线临床工作,所以由Marco医生担任我的指导老师。

指导老师Marco医生

胸外科主任Paladini教授

我们每天早上要在上级医生带领下,完成查房工作。胸外科手术日一般都在周一、二、五。其中,周二可能为机器人手术日。这里的患者大部分为肺部疾病患者,肺癌病人居多,还有部分纵隔肿瘤患者(尤其是胸腺肿瘤)。当然,常规开胸手术及胸腔镜手术均有。科室主任目前使用两孔胸腔镜手术入路方式完成肺叶切除术,有两位高年资医生用三孔胸腔镜手术入路,低年资医生仅给于一些简单的开胸肺叶切除或腔镜下肺楔形切除术或活检术等。由于意大利病人均为预约制诊疗,所以除去急诊病人,平诊手术患者基本都在手术前两周左右完成全部术前检查或术前辅助治疗等。术前才能安排入住胸外科病区,对于手术日手术量大不能在白天完成手术计划时,后边的手术均会暂停,顺延到下一个手术日。

胸外科术前病例讨论

在意大利全民公费的大背景下,使公民能有机会有条件使用各种先进的医疗耗材(指南中推荐均可纳入医保范畴),而且不会像我们国内一样手术限制耗材比例,在这里手术的医生除了看病,其他真的不用考虑。在这里不存在因为钱的问题而造成无法使用耗材或药品的问题,这是尤其让人感叹和羡慕的地方。

说到临床科研,令我最感概的是,这里的医生护士,从来不需要为了晋升评级等目的而搞科研,而纯粹是出于学术追求,没有强迫无奈,完成任务的痛苦状态。在这里,科研回到了研究的本真,摒弃了浮躁和功利,这是令人多么羡慕的状态。

5.社会人文学习
1)医疗志愿者服务体系
意大利的志愿者无处不在,志愿者文化已经深入各个行业,他们无偿提供各种急需的帮助。全国共有52个志愿者协会,如自愿献血、捐脐带血、捐胎盘、协助教学、母乳库母乳捐献等。其中救护志愿者协会始于14世纪,历史悠久,所有救护运送工具均由志愿者中心自筹善款购买,接受公共医疗体系的统筹调度。
意大利的每一个社区都设有一个志愿者中心,中心的运作完全靠慈善捐款,没有政府拨款。在参加志愿者服务之前,须根据不同的岗位要求经过志愿者协会的培训并取得资格证才能从事志愿者服务活动,提供各种援助。完善志愿者体系不仅为各项社会事务的顺利运作节约了大量的成本,而且极大地体现了人文关爱。

我们很有幸参与了其中的“小丑医生”志愿者活动。他们装扮成小丑的样子陪伴病患中的儿童,照顾孤独的老人,安慰身心受创的妇女、绝望的肿瘤患者等,为患者表演各种趣味游戏,给他们送去欢乐,减轻心灵的痛楚。目前“小丑医生”志愿者活动在中国已经有三个省市陆续开展,获得了极好的社会评价。

2)图书馆文化
锡耶纳市是一个仅有五万余人的城市,但其市立图书馆却有着高达70余万册藏书,其中古老经典的手抄本藏书6000余册。整个市立图书馆免费为所有市民及留学进修人员开放。图书馆内电子书与纸质版图书分区明确,在馆内有为儿童设立的卡通读书区,并定期有志愿者到儿童区为孩子们朗读故事。
锡耶纳大学每个系部另外独立拥有图书馆。我们在大学医院的图书馆看到了Nature、cell、Science等诸多世界顶级杂志。

锡耶纳古图书馆

6.研修感想

由于国情不同,能够深刻理解在这里的所见所闻并不一定都代表着一定是先进与合理,模仿照搬某些管理或理念也不现实,但仍然有些值得思考和借鉴的方面。

1)医疗资源的利用

由于意大利所有的医疗机构都是统一管理,采取分级诊疗制度,什么级别的医疗机构干相应级别应该干的工作,所以少见“重复投资”情况。这里一个医疗大区里只有一间大学医院,相当于国内的三甲综合性医院,需要进行高尖设备的检查或复杂的手术就集中到有资质的医疗机构,不是我们国内,一个城市里有好几间级别类似的医院,高级的检查设备和医疗器械你买我也买,大家都在争夺有限的病源,造成恶性竞争,畸形发展模式。反而造成物质资源的浪费。

更令人叹息无奈的是国内医疗体制下,对人力资源的浪费。意大利的医生根本不花时间和精力去担心什么医疗费用多少,病人欠不欠费,医保超标,药占比能否控制……不用泡在永远也写不完的病程记录、沟通记录、手术记录里,在他们眼里 “that’s not doctor’s job”。这里的医生只做医生的工作,就是与病人沟通及思考如何处置治疗病人,给予最合理的治疗。

他们的“病程记录”非常简单,只是记录当天的生命体征和特殊情况,没有多余的废话套话,通常这些记录在查房的同时已经由专科学习阶段学生及时完成,而上级医生及时签字,医嘱也同时出具,节省了很多时间,而省出来的时间,可以多跟病人沟通交流,可以讨论病情,可以查阅资料以丰富专科知识,提升专科水平……在意大利,医生的培养周期长,淘汰率高,好不容易培养出来的人才,应该“好钢用在刀刃上”。科室的许多文书工作,有专门的秘书跟进处理。使医生回归到医生的本位,全心全意做好本职工作。

2)医生培养体制

中国的医师培养制度在某种程度上,现在已经有了许多的改进改善的举措,如住院医师规范化培训制度、专科医师培训制度等。或许一开始还有很多人不习惯,甚至排斥反对这种高门槛的培养制度,但是作为从医15年的“老”医生,我本人是非常支持欣赏比如意大利或其他发达国家这样的医生培养机制。

医生的工作对象是“病人”,既要重视病,也要重视人。这要求医生必然是智商情商双高的人群,无论是专业严谨的医学素养,还是大爱慧心的人文素养,都要求长时间、严要求的专业培训。对医生培训的严谨负责,就是对人民群众健康的严谨负责。

3)医患关系

对于患者个人信息的保护与尊重。我们在下科室之前,就有专门的课程告知,不能随便拍摄病房情况及病案资料。拍摄病房情况一定不能有患者面容信息,并且拍摄前要征得带教老师和患者的同意,拍摄后还需将照片给被拍摄的病人看后确认;拍摄医疗文件前一定要征得带教老师同意,并对图片进行处理,隐去患者姓名等个人资料信息。甚至为此还签署了一份类似于告知书,保证书之类的文件。在这里,病人及家属对医生的尊重,是发自内心的。医生对患者的关心爱护,也是全心全意的。

两个月的异国生活稍转即逝。有收获,有感慨,有不解,有遗憾。但不容置疑的是,这段经历会在我的人生经历中留下浓墨重彩的绚烂色彩,令我不舍,难以忘却。此刻,非常感谢在生活上、学习上、工作上给予我们无私帮助的锡耶纳大学医院国际办公室的各位老师,感谢陕西省人民医院的各级领导及科室同事的支持帮助。我想回国后努力工作,是我感谢你们最恰当的方式。

意大利人性化的医疗氛围、和谐的医患关系、健全完善的医疗体系、覆盖全面的医疗保障体制、先进的技术水平及严谨认真的工作态度给我留下了深刻的印象。我通过本次学习结识了国内外的学友和老师,对今后国际国内合作打下良好基础。

意大利医疗体制不完全适合中国国情,但意大利医疗模式中有很多地方是值得借鉴的,我们需要找差距、比不足,希望能将所学的理论专业知识应用在以后的工作中。

再次衷心感谢陕西省人民医院院领导和国际应急管理学会医学委员会的帮助。感谢我们科室领导,使我有机会亲身体会意大利社会文化和医院临床实践,让我的专业视野更开阔,让我能更好地为祖国医疗事业服务。


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