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对外交流
神经外科缪星宇赴德国研修项目学习报告
来源:神经外科 缪星宇 发布时间:2018-06-27 11:01:34 点击次数:

首先感谢医院各级领导及国际应急管理学会医学委员会(TEMC)和北京华通国康公益基金会(BHGF)给了我这次宝贵的赴德研修学习机会,同时也感谢家人、同事、朋友们的支持与理解,能使我顺利完成本次研修。2018年3月16日,在通过国际应急管理学会医学委员会(TEMC)的英语测试后,我非常荣幸的参加了由国际应急管理学会医学委员会(TEMC)和北京华通国康公益基金会(BHGF)组织的第十七期赴德医护人员研修项目,进行了为期3个月的赴德学习和生活。通过这次境外学习,我受益匪浅,在学习过程中不仅让我开阔了眼界,在专业知识上有很大收益,也让我了解了德国的异国文化;现将三月来的学习工作见闻和体会与大家一起分享。

一、德国比勒菲尔德市印象

我所在的医院位于德国比勒菲尔德市(Bielefeld),是德国莱茵-威斯特法伦州的一座城市,建城于1214年,位于Teutoburg森林的东、西边。面积257.8平方千米,常驻人口有33万人。比勒费尔德的旧名bileveld意思是"多山的土地"。城堡Sparrenburg是比勒费尔德著名的标志和地标,在Ludwig von Ravensberg伯爵统治下建造于1240年-1250年,以守卫穿过Teutoburg森林的道路,这条道路连接着鲁尔工业区和柏林。登上37米高的城堡上,可以一览整座城市的全景。比勒菲尔德市是欧洲最大的2个新教社会福利机构Von Bodelschwingsche Anstalten伯特利和福音Johanneswerk的所在地

,比勒菲尔德医院就坐落在Bethel。

德国比勒菲尔德的标志Sparrenburg城堡

二、比勒菲尔德基督教医院

比勒菲尔德基督教医院十分安静,当第一次到达的时候我还真不知道自己已经来到了医院,还以为是到了个社区。医院是完全开放是医院,没有医院大门,没有住院高楼,也没有见明显的医疗十字架的标志,更没有拥挤的人群和车水马龙的场景,映入眼帘的是精致的小别墅、小洋楼,错落有致的点缀在山坡上,医院坐落在山谷间,植被茂盛,空气新鲜,各种鸟儿在天空飞翔,各种花朵在道路两旁竞相开放,没有川流不息的车流,没有拥挤不堪的人群,简直世外桃源。

比勒菲尔德基督教医院(EVKB)是一所临床综合型的教会医院,历史悠久,始建于1867年,在Bethel地区有7个大的院区,分别是GileadⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ,MaraⅠ、Ⅱ,以及Kinderklinik,另外在Johannesstift地区的还有一座泌尿妇科独立分院。这是座开放式医院,没有明显的大门标志,医院实在是太大了,我步行绕医院一周需要1个多小时,许多科室和部门都有自已独立的办公楼,从航拍地图上看,医院的几十座五颜六色建筑风格各异的楼房散落在伯特利(Bethel)地区3平方公里的郁郁葱葱的森林山坡之中。而我们中国学生住在山顶的医院公寓里,离神经外科科位于GileadⅠ的院区有10分钟步行路程。该院是德国明斯特医学院和匈牙利佩琪大学的教学医院,有4100多名职工,1500张床位,设有麻醉科、骨科、胸外科、妇科、内科、五官科、腹腔中心、乳腺治疗中心、儿科中心、癫痫病治疗中心、泌尿中心、呼吸病中心、神经科中心、前列腺中心、产科中心、外科中心、肿瘤中心、创伤中心、康复中心等30个科室和治疗中心。由于其教会医院救助残障的历史背景,神经疾病的治疗和康复是其特色,其中癫痫治疗中心在欧洲居于领先水平。

比勒菲尔德基督教医院GlieadⅠ

三、比勒菲尔德基督教医院神经外科

德国的神经外科在世界排名是一流的,是各国神经外科医生“朝圣”的地方。比勒菲尔德基督教医院神经外科是这所医院实力较强的专业学科之一,有3个病区90张床位,18名神经外科专业医生,拥有三个常规手术间和一个备用手术间,每天平诊手术6-8台。世界知名神经外科专家Simon教授为目前的科室主任,他是我在德国期间的导师,教授非常和蔼可亲,专业知识渊博,英语相当流利。Simon教授是Focus评出的德国10名顶级神经外科专家之一,指导过很多来自世界各地的进修医生,深受大家敬重和喜爱。德国的临床科室实行教授负责制,每个科室只有1名教授,全面负责科室的行政和业务工作,教授下面有主治医师、住院医师和进修、实习医师。科室配有2名专职秘书,分别处理不同的日常事务。simon教授的手术技巧非常出色,且几乎绝大部分手术由他一人独立完成,其最具有代表性的为四脑室脑干肿瘤切除、CPA区巨大肿瘤切除、后颅窝坐位开颅微创手术。观看Simon教授做手术,就如同观看他在完成一件艺术品,能看到德国人的认真、细致,每一步,每一个动作都是如此到位和优雅。科室几乎开展了一个国际先进神经外科中心所能开展的所有手术,涵盖了中枢神经系统肿瘤、癫痫、脑血管病、神经创伤及功能神经外科和脊柱方面的所有神经系统疾病,既有脑内血肿清除术、颅骨修补、幕上脑胶质瘤、脑膜瘤切除术、经鼻蝶垂体瘤切除等常见的手术,又有颅底肿瘤切除术、颅内动脉瘤夹闭、颞叶海马切除、机器人辅助手术、唤醒麻醉手术、迷走神经刺激术、多脑叶离断术等高精尖手术,还有脊柱方面的髓内外肿瘤切除、腰椎间盘病变摘除等。

周一至周五,每天早上7点30准时在神经外科独立会议室举行晨会,晨会类似我们的交班,又类似病历讨论,会按顺序对新病人、术后病人和当日手术病人进行讨论,讨论很具体,都是在电脑数字化工作平台上,主治医师首先将每一个病人的X线、CT、MRI等影像资料和检查资料调取出来,详细介绍病情、诊疗计划,主任会仔细倾听思考并很认真的制定方案,决定手术安排,每个住院医师都会认真的倾听,记录,并执行完成医嘱。晨会交班非常简练,一般持续10-20分钟,交班讨论结束后,各级医师各司其责,手术医生一般8点15分前必须进手术室,其他医生会在病区处理病房事务和书写病历和病人谈话签署知情同意书等。对个别重点病人,主任会在手术结束后或下午下班前自己亲自再去查看。每周二下午为科主任大查房时间,主任会对NC1和NC2的每位患者进行具体病情询问和指导下一步治疗方案,每周四下午为科室医生学习时间,主任或各病区上级医生会轮流主持对具体病例进行讨论,他们的病例讨论基本上会将疾病所涉及相关科室医师也请来交流学习,如放射科、临床药师、麻醉医生等。每周均安排有例行的读书报告会,主要是由年轻医生复述文献,大家展开讨论,无论年轻还是资深医生都会全情投入,而且非常民主,大家可以畅所欲言,各抒己见,这对任何一个医生来说都是自我学习和不断提高的过程和机会。

四、学习感受

1.以人为本的理念:

在德国医院随处可体现出对病人和对医务人员细致入微的关爱

(1) 对病人的人文关怀。

从十九世纪开始,德国的医疗体制就是全民医保;一旦住院,医院为全民医保所有住院病人的饮食均为免费,病房除了下午3时至5时的探视时间外,不允许有家属停留,病房也没有护工,所有的护理工作包括生活护理均由护士完成。在这样的管理制度下,无论什么时候,病房都是秩序井然、清洁整齐、安静温馨。专科医生在进行门诊工作的时候,均身穿便服,因为他们认为身穿白大褂会给病人带来心理压力。医生非常尊重患者,见面总是面带笑容、先向病人问好,并称呼病人的头衔和称谓,如:先生、女士、教授等,而不会以床号称呼病人或者直呼患者姓名,以给患者充分的尊重。每次都会向病人介绍他旁边的中国医生,问患者介不介意中国医生和他一起在这里进行医疗活动。有时候甚至和患者交谈时蹲下来,原因就是这样做可以视线和患者一致,避免给患者居高临下的感觉。在和病人的病情谈话及手术告知同意书极为详细,几乎会把病的整个发病过程到治疗全部讲一遍,还带有解剖图谱,以便能让病人直观的了解病情,然后听取病人意见。

德国无论医生和护士都对患者的隐私保护得很好,在不经过允许你是绝对不能对其进行拍照,哪怕是一张他们的局部照片或一张CT片、化验单,所以在我们刚到医院的时候都会签一个保密协议,其中有一条明确规定不允许未经上级医师同意的拍照。

(2)对医护人员本身充满关爱,工作条件舒适。

在手术室的更衣室洗手衣、外出衣、帽子、口罩、鞋有7-8种型号和规格,放置整齐清晰,满足不同身材需求,非常便于外科医生奔走于手术室和病房。病房和手术室的休息室都是开放状态,每天都有新鲜水果、牛奶、咖啡、巧克力、饼干、甜点等,免费享用,谁饿了随时都可以去填饱肚子!

德国医生的休假制度非常完善,除了法定的节假日,规定每年医生必须带薪休满6-8周(由年资决定),都是轮换休息制度。所以在科室你可以看见时不时就有1-2个医生会休假去了又有1-2个医生休假回来。这样就可以让医生保持足够的精力用于临床治疗,他们就诊人数和手术每天安排是有限度的,一般下午4点后手术室基本是空置状态,除非有急诊手术。手术上台护士也2-3小时就要换下来休息,确保工作每分每秒都是精神饱满的,所以他们有时会停掉接下来的择期手术也要确保医护人员的休息时间得到满足。

2,高度的信息化程度和先进的器械设备

作为神经外科医生,我呆在手术室的时间远比病房多,所以对手术室印象也是最深刻的。神经外科的手术室位于2楼,拥有三个常规手术间和一个备用手术间,每一间都设计得非常合理,每间手术间都配有独立的麻醉间、刷手间、器械间,相互连通,手术间里配置也是非常到位,C型臂、铅衣、设备吊塔、挂在墙壁上另加的层流装置,手术室里完全实现了数字化,走廊及各个手术间均配有2到3台电脑,手术人员可以随时查询各种及时信息,尤其是急诊手术病人的相关检查可以立即呈现,对参与抢救的医生团队及时了解患者病情有极大的帮助;手术室信息化程度非常高,我有一次问一个问题,手术医生自己感觉回答的不好,就直接调取了谷歌医学的资料图谱向我解答。所有手术间都有二台装在墙壁上的大屏幕,能快速调取病人所需的一切影像资料,比起常规用洗出来的CT胶片插在观片灯上要清晰许多。术中神经导航和机器人所需的影像数据信息由手术室网络接口直接传输,非常方便。

神外手术室的器械设备配置也相当齐全及“高大上”。每个手术室均配备最新款的蔡司Pentero 900手术显微镜(带血管荧光和肿瘤荧光显影)、德国产Brainlab手术导航仪、法国产RENISHAW立体定向系统、C型X光机、Integra超声吸引装置(CUSA)、术中超声、Medtronic手术动力系统、神经电生理监测仪、术中视频和录像系统。每间手术室的挂壁上均嵌入多个高清显示屏幕,可满足助手、护士、麻醉师及参观人员在不同角度观看主刀的视野。各种手术中操作器械种类及型号也是相当齐全,使用最多的是德国本土品牌-蛇牌手术器械,甚至推车都是蛇牌的。现代外科的发展与先进的设备是密不可分的,德国医院在新技术、新设备、新材料的应用上更是领先不止一步。这里神经外科外手术的各种器械品种繁多,极大丰富,尤其是微创手术器械非常齐全,还常有许多未曾见过的精巧神器。光是吸引器,每台手术台面上均会摆有十多种不同大小和角度的吸引器;在夹闭动脉瘤手术时更是夸张,当手术护士将动脉瘤夹推出来的时候可以看见近三百枚不同大小、角度和型号的动脉瘤夹及近十余把各式的动脉瘤持夹钳。各种自动拉钩最具有特色,各种大小、角度、方向的自动拉钩,真正解放了助手这传统的牵拉工作。所以在德国,你看到的神经外科手术很多都是主刀医生独立完成,助手的工作基本都由设备完成,除非为了教学,很少有助手上台。

3、团队的配合产生极高的工作效率

神外一年能完成大约2000台手术,平均下来每天大约6-8台手术,但是每天的手术基本都可以在下午3-4点之前完成,这与德国手术室团队高效的工作效率是密不可分的。神外手术室的麻醉师和护士都是固定的,所以操作非常专业和熟练。每天在设备都相同的手术间里由一批同样的人员完成同样的手术,这样就显示出人员安排的合理性。

早上8点15分,有手术任务的医生准时进入手术室准备手术,这时麻醉已基本完成,器械包已完全打开,显微镜无菌套已套好。在麻醉准备间的病人完成麻醉操作和各种置管后推入手术室,随即开始剃头划线,衔接非常紧密。一台手术完毕后,病人会被推到复苏室,而下一台手术的病人已经在麻醉准备室麻醉好,紧接着就推进手术室进行下一台手术。每台手术护士、麻醉师和术者衔接特别流畅和快速,所以每天这么多手术一般都在下午3点多完成。走廊及各个手术间均配置电脑,可以在上面阅片并查看接台时间。总体来说,德国的医生工作量也非常大,但是正因为有上述的原因,他们仍然能坐到有条不紊、按时按量高质完成临床工作,有不少可取之处。神外手术医生独立性非常强,一般情况下都不需要助手,只需要洗手护士配合即可,从切皮到缝合均是一人完成,手术完成质量很高,速度也较快。术者对手术室各项设备,如显微镜、导航仪、磨钻、C臂、CUSA、术中超声等的运用都非常熟练,而且左右手都能操作,动作非常协调,显微操作非常精细。

手术室护士训练有素,人员分布男女及老中青所占比例差不多,非常专业,对设备仪器、手术器械、手术耗材非常熟悉,与术者配合十分默契。一个手术间一般配置三名护士,他们往往是轮流上台,每人上台2-3小时,一到时间就换人,这样可以保证台上护士的体力和专注度与。国内手术都是清一色年轻护士不同,德国不少老护士仍然在上台。他们一直要干到67岁退休,我在的时候就见到有一位60多岁的男护士大叔仍然经常上台。这更能体现手术护士的价值,老护士们经验丰富,业务娴熟,对各种器械操作烂熟于心,往往更受外科医生欢迎。

麻醉师团队也很厉害,经常有90岁的病人,但术中控制平稳,苏醒及时;不但可以完成常规麻醉和各种动静脉穿刺,还能独立完成经食管超声监测心脏。而且人员安排也很合理,除了每个手术间固定的麻醉师外,还有二线医师会时不时前来巡视,提出处理意见。

4标准化的工作流程是高质高效的保证

众所周知德国是非常讲究标准的民族。手术室更可以体现。无论做到哪一步,都有章可循,大到每件设备仪器的摆放,小到输液的标签,甚至是工人整理和摆放手术床,都会有明确、具体的规定,这些“Standard”都是放于最明显处,或是挂在墙上,便于及时查看、执行。这种规范化的医疗行为,既有益于患者安全,也有利于预防医疗意外。例如德国在围手术期预防下肢静脉血栓和肺栓塞方面就做得很好。凡是全麻的患者双下肢均会穿带弹力袜,直至下床自由活动后才脱掉,这在他们手术同意书上也会重点告知。再例如麻醉,全麻手术必须要求注意对患者的保温,所以你可以看见空气保温仪始终在不停运转,术中冲洗液是恒温加热的。麻醉总是先在麻醉室事先麻醉好,这样接台手术效率就可以大大提高。手术过程更是如此,德国外科医生非常注重操作的规范性和细节的处理,手术器械如何摆放、切口的大小层次、手术方式及步骤都是有明确规定的,不同的医生对相同手术的操作步骤如出自同一模块,对手术当中的一些意外也严格按照流程处理。但这些标准和流程是建立在日积月累的临床经验及教训,建立在大量的科学研究基础上的“guidelines”,它帮助医生选择最佳的治疗方案,将临床风险降到最低,这些“标准”也使新入行的年轻医师有章可循,可以迅速掌握迅速成长。手术台上位置也是十分讲究,主刀、助手和洗手护士在什么位置、麻醉机摆什么位置都是有严格要求,洗手护士的权利非常大,有专门为他观看手术进程的显示器,主刀医生手术时,手术者周围的环境完全由洗手护士控制,甚至不允许手术医生自己在器械台去器械,有时候你想站近点观看主刀术野而离他的位置近,他也会提醒你这是他的工作的地盘,让你与他的手术器械台保持距离。

手术结束和导师.Prof.Dr. med. Matthias simon合影

五、回国后工作计划

3个月的德国研修学习生活一晃而过,回顾起来,点点滴滴,美好而亲切。遗憾的是时间太过于匆匆,总感觉刚要摸清门路和开始有所体会感悟的时候就结束了。国情不一样,很多制度做法需要慢慢体会领悟,这次德国海外学习的经历、经验对我专业技术和科室管理水平的提高弥足珍贵,对我人生更是一笔宝贵的财富,希望我的学习能为我院的发展添砖加瓦,同时可希望今后能再多些这样的深度交流机会,将国外先进的理念和技术引进来,缩短与发达国家的差距。感谢你们!

回国后我将继续沉淀吸收所学知识,结合我们的医疗体制,工作环境和现状,开展以下工作计划:

注重舒适化医疗,人性化服务,处处做到以人为本;时刻做到优化患者的就诊体验,最大限度的减少患者的痛苦为己任。

根据我们的实际情况,合理优化工作流程,提高手术医生、麻醉医生、手术室护士工作衔接的紧密性和合作的契合度,提高工作效率和医疗的质量、安全性。

继续学习神经外科国际先进技术和理念,适时逐步开展坐位手术、清醒麻醉下手术、功能神经导航等新的业务。

继续加强英文文献的阅读,建议科室逐步开展英语交班和英语病例汇报,提高科室的整体英语水平,尤其是鼓励提高年轻医生的英语水平,迎接以后的国际化交流趋势。

和德国的专家保持联系,经常交流、继续学习,适时通过国际应急管理学会医学委员会(TEMC)邀请专家到我院进行学术交流。


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