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对外交流
普外一科邱健赴英学习报告
来源:普外一科邱健 发布时间:2018-11-12 11:22:48 点击次数:

2018年8月,我通过严格的笔试、面试,有幸入选由国际应急管理学会医学委员会(TEMC)、北京华通国康公益基金会(BHGF)组织的第三十五期赴英国医护研修项目。8月5日,我与来自国内的8名骨干医生一道飞越万里,来到英国健康服务系统(National Health Service, NHS)下属的布莱顿和苏塞克斯大学医院(Brighton Sussex University Hospital),开始为期三个月的研修学习。行前会上,基金会任命我担任此次研修项目团长,我衷心感谢基金会和团员们的信任,同时也深切地体会到所承担的责任之重,带领全团安全健康地生活、专心深入地研修,是我出发时的心愿。

一、美丽的城市、协作的团队

布莱顿坐落于英国南海岸,是一座美丽的海滨城市,气候宜人、阳光明媚,鹅卵石海滩别具一格,是英国著名的度假胜地。我们驻地是一个名叫Peacehaven的小镇,距医院约30分钟公交车程,一路上滨海美景尽收眼底。基金会给我们提供了很好的一座独栋bighouse,包括6间卧室,厨房餐厅浴室一应俱全,还有一个绿树成荫的院子。住在这样美丽的地方,3个月如何保障全团生活有序、环境整洁、身心健康,同时经济实惠呢?首先合理安排住宿。经过与团员们的沟通,决定大的两间卧室由四位女同胞入住,便于相互照顾;另外一间较大房间由年轻的唐医生、刘医生入住,年纪较大的三位男同胞分别入住较小的三个单人间。其次设立生活公积金,推举徐医生担任出纳,陈医生负责账目,团队日常花销。第三建立团员值日制度,每天由男、女团员搭班轮流值日,驻地厨具配备一应俱全,下班归来,各显身手,来自天南海北的团员分组做饭,并负责打扫公共卫生。制订每日餐饮标准。每人早餐1个鸡蛋、两片面包、250ml牛奶、1枚水果;晚饭四菜一汤,每天都能品尝不同的地方风味,大家又能欢聚一堂互通有无相互学习共同提高!事实证明,我们的互助体系运行顺畅,团员们自觉履行各自职责,不断开发新的菜品,欢度中秋国庆双节,不但保证了大家的身体健康,而且增长才干提升友谊促进团结,为3个月的研修学习平添了很多乐趣。

著名的学府、严格的规章

医院所属的苏塞克斯大学(University of Sussex),是精英大学,尤其是其发展学专业,学科排名甚至超越牛津、剑桥等名。建校至今,萨塞克斯大学诞生了3位诺贝尔奖得主。布莱顿和苏塞克斯大学医院是英国东南部地区综合性医疗机构,由皇家苏塞克斯郡医院(Royal Sussex County Hospital)、苏塞克斯眼科医院(Sussex Eye Hospital)、皇家亚历山大儿童医院(Royal Alexandra Children’s Hospital)和公主皇家医院(骨科医院)(Princess Royal Hospital)等四家医院联合组成的医院集团。我们团队集中在皇家苏塞克斯郡医院(RSCH)研修学习,这座医院设立于1828年,距今已有190年的历史,每年接诊患者约70万例。在目前院区旁边,一座宏伟的现代建筑正拔地而起,建成后将成为新院区的主体。

医院是布莱顿和苏塞克斯医学院(Brighton and Sussex Medical School,简称BSMS)的教学医院,大量的医学院学生参与医院见习与实习教学,各个科室都有参与轮转的高年级医学生。

我们报到那天,首先在接待方MarieLucraft女士的引领下到OccupatioanalHealth(职业保健科)入职体检,主要是检查国际旅行健康体检的各项指标是否合格,是否进行了规范的疫苗免疫接种。因为当时没有查到我的胸片报告,所以又让我第二天提交了胸片报告后才通过审查。通过审查后,才能去SecurityControl办理工作卡,该卡除了个人信息外,能够通过医院相应区域的门禁管理,我们的职位是临床观察员(ClinicalObserver)。

我们一行共有3位普通外科专业研修团员,都分配到消化道疾病中心(Digestive Diseases Centre)的Generalsurgerydepartment学习。科室主任是Sighn教授,他于2001年实施了英国首例腹腔镜胃癌手术,是上消化道微创外科专家。普通外科分为上消化道外科(Upper GI)及下消化道外科(Lower GI)两部分,其中上消化道外科包括食管、胃肠外科,下消化道外科主要是结直肠肛门外科,Upper GI及Lower GI各有6位顾问医生(Consultantsurgeon),相当于我们的高级职称。普通外科还承担着全院普外方面的外科急诊诊治。我们的导师是顾问医生Sajid教授,初次会见Sajid教授,他已为我们制定好了学习计划,分别参与上消化道外科及下消化道外科组各1.5月,职责是clinicalobserver,即通过顾问医生的带教全程观摩学习临床诊治与手术。教授对我们入科学习提出了以下几点要求:1、国家健康服务体系研究表明,医生白大衣与领带等会增加病人感染机会,所以医生查房统一不穿白大衣,穿着衬衫或T恤,将袖口挽之肘上,不系领带,不带手表、戒指。2、严格保护患者的隐私。3、严格注意手卫生。接触患者或患者用品前后都要用洗液洗手或涂抹手消毒凝胶。4、每天记录当天的研修学习笔记,特别记录每天的一点一滴的收获(见下图)。

进入临床,我们首先感到RSCH对医院感染控制的重视。院内环境整洁有序,诊疗过程特别强调手卫生,在每次接触患者前、后,都会涂抹手消毒凝胶;如果有沾染,必须规范洗手。存在暴露于血液、体液风险下的(如急诊病人)必须戴手套,当密切接触患者,衣物有被病原微生物、血液或体液污染的风险时,还需穿一次性塑料围裙,这个一次性塑料围裙是这里的特色防护用品。经过临床上严格的管控,我们所在的普通外科已经保持无耐药金葡菌感染5年多了(见下图)。

三、鲜明的特色、深入的学习

3.1临床工作流程

我们每天7点08分乘坐公交前往医院,每天8:00准时交班。早交班由本周查房的Upper GI和Lower GI Consultant医生主持,所有病房医师团队、急诊手术团队及急诊门诊团队参加。由于医院是英国东南地区的急救中心,急诊很多,交班首先讨论昨晚与今天的急诊手术患者情况,然后由值班医生就昨天的急诊患者处理做一简要汇报,重点介绍新入院患者的情况。因为RSCH病床有限,需要入院患者太多,所以全院病床与我院一样,实行开放式管理,普通外科的病人可以收在任何有床位的科室。交班后,由初级医生与临床助理员(Clinicalassistant)负责确定床位地点,将所有在院患者列表打印出来,供医生团队查房所用。

每天在RSCH医院工作的医生分为三个团队:查房团队(Wardroundteam)、急诊手术团队(CEPODteam)和急诊值班团队(EACUteam)。查房团队由顾问医生带领注册医师(Registra)、轮转医师F1(Foundationtraining1year)、实习医师对所有在院病人进行详细临床查房,每位顾问医生带队查房1周。每一个病人先由下级医师汇报病情,顾问医师分析病情、提出治疗方案,由低年资医师当场手写病程记录、并在治疗手册上开具医嘱后再查下一个病人。所以20-30个病人一般要查一个上午,甚至延长到下午1-2点,中间喝杯咖啡稍作歇息。本周的顾问医师就像像我们3线值班一样,负责指导把关本周急诊手术团队和急诊值班团队的疑难危重患者处理。其他的顾问医师会在本院或其他多点执业医院上门诊、手术、查房。这跟国内的病员管理模式大不相同,我们的病人从住院、手术、恢复以及回访等环节都是固定治疗组执行,这样的好处是对患者的病情熟悉,诊治的延续性很强;而RSCH的模式下,手术医生组和术后查房组可能不是一组医生,如果发生术后并发症可能会是另一组医生处理,这样管理的延续性较差,了解病人的病情需要一个过程,这也是他们查房较慢的原因。但这反映了英国医生培训的同质化和治疗的规范化,相同职位的诊疗水平基本相当;也只有在这样的模式下,医生多点执业才能得以实现。

3.2尊重患者的权利

病人入院时,会有一张“Getting to know me”的卡片,让病人填写,告诉医护人员他/她的昵称,他的日常生活、爱好等等等,帮助医务人员了解他,很快适应诊治的环境。

医护人员对于病人的隐私十分重视。我们入院前及进科后,均有人提醒我们不要随便拍照,科室墙上也贴的有这方面的警示。如果拍照,必须需要征得病人本人的同意才可,而患者的病例资料、手术图片就更不能拍照了。有一次在手术室内,我想拍摄腹腔镜上的图像留作资料,就此征询带教医生,他们均表示这属于病人的个人隐私不能拍摄,婉言拒绝了我的要求。

RSCH医院历史悠久,所以有的病房并不宽敞,有的多人间只是用布帘隔出一个小隔间(Cubic)。顾问医生查房时,首先询问患者能否进入,然后向患者自我介绍并逐一介绍查房团队成员,打消病人的疑虑。检查病人的身体时,先涂抹手消毒凝胶,征得患者的同意,并用被单遮蔽患者的下体后,方才进行查体。

病人的知情同意权也是患者的重要权力,这一点上医患沟通非常顺畅。顾问医生在查房的时候,会直接跟患者本人讲述他/她的病情,目前可能的处理措施,谈到可能出现的情况以及注意事项,很少去隐隐藏藏,或者去找家属沟通病情。在国内查房感到难以开口的病情,比如恶性肿瘤等等,我们一般都会找患者家属谈;但我观察到,英方医生基本都会同患者交流,患者了解病情后,根据医生提供的治疗选择,结合自身的特点,自我选择处理方式,医生必须高度尊重患者的选择。

3.3、完善的手术管理流程

英国传统把手术室称为Theater,这是源于古老的手术室是开放的,有很多学生来观摩。手术间的外面是麻醉准备室,病人需要在外间麻醉好后再推入手术台房间,另外两个房间靠外的是洗手间,里面是器械室。

我们进入Theater是不需要戴口罩的,刚开始我们都有点不习惯。但是我们惊讶地发现,手术医生在手术台上竟然也可以不带口罩。实际上手术室的空气层流消毒起到很大的保障作用,气流经由手术台上方层流装置吸出手术间,空气流向背离患者,所以带不带口罩就显得不那么重要,但是帽子一定是要带的。

患者由护士接入麻醉间,与麻醉医生、麻醉护士三方核查患者的姓名、住院号、出生年月并与患者亲自核对。手术开始前,所有医护人员逐一自我介绍,我们导师把这一步叫Briefing;然后由巡回护士按照手术核对表逐项高声读出,手术医生、麻醉医生和手术室护士一起核对患者信息,然后由手术医生介绍患者的拟行手术情况以及注意事项。整个流程清晰自然,履行一丝不苟。我们国内在手术前,也应该有一个具有仪式感的Briefing,这一点值得我们切实学习。

BSUH医院的人员配置充足,巡回护士2-3名,中午可轮换休息进餐,洗手护士1名配合手术。术中特别注重病人手术中的综合防护。转移手术病人使用专用转运托板;术中使用下肢间歇充气按摩装置,预防下肢深静脉血栓的形成;术中使用保温毯,避免患者低体温,有利于患者术后的快速康复。有些大手术或者高龄、疑难危重患者,麻醉师认为需要评价心脏功能的,在术中会插入经食道超声,用来实时监测心脏输出功能,更为量化地把握患者的心脏情况,这一点在国内我没有见到过。

3.4特色鲜明的手术“绝招”

众所周知西方人超重的很多,但是到了英国,尤其是在医院,我还是深深地被真正的肥胖震撼了,住院患者超级体重比比皆是,肥胖导致多种疾病。为肥胖患者进行手术成了常规工作。经过细心的观察,我发现英国同行确实总结了一套方法,除了开放手术对腹壁伤口的处理之外,特色的是腹腔镜建立第一鞘卡。我们平时建立第一鞘卡,先提起腹壁,在脐孔下用气腹针盲穿入腹腔注气,待气腹建立,腹壁、脏器充分分离后穿刺入鞘卡。但是因为两次穿刺都是盲穿,这就增加了穿刺损伤的几率。英国医生为肥胖患者建立第一鞘卡,他们充分利用了脐环薄处。首先提起肚脐,向外略反转脐孔,然后挑选脐环薄处切开,在直视下进入腹腔,这样就减少了很多盲目穿刺导致腹内脏器损伤的可能。在以后,如果碰到肥胖的患者,我就可以使用这一招了!

胃、肠癌在RSCH很常见,尤其以肠癌居多,每一例择期的结直肠癌都会经过MDT团队的讨论,严格按照治疗规范制定治疗方案。相比之下,我们的病员要丰富得多,但是每位患者都进行规范的讨论、治疗目前还达不到。在这里,与我们的疾病谱明显不同的是这里的食道裂孔疝非常多,吸引了我的重点关注,观摩了多台食道裂孔疝修补联合胃底折叠术。西方人超重,腹腔压力高,这是食道裂孔疝发生的重要原因。Sighn教授说跟英国人群的饮食习惯直接相关。除了高糖高脂肪饮食导致超重之外,晚餐进食多、饮酒多也是一个原因。另外,爱喝含气饮料会增加食道反流的严重程度。我国食道裂孔疝发病率较低,我们手术一般游离胃底后,缝合膈肌裂孔,生物补片加强,然后进行胃底折叠术,术后常见的问题是贲门通过受限,出现哽噎感,控制折叠的程度对减少哽咽不适非常重要。英国医生游离疝入胸腔的胃、网膜、关闭膈肌裂孔与我们类似;但是在植入补片上持较为谨慎的态度,认为单纯的缝合已经足够坚固,放置补片不但会增加材料费用,同时可能会有补片植入的并发症,只有在缺损较大、修补不确实的情况下才使用,一般也是生物材料多见。在控制胃底折叠的程度方面,使用了一种测量工具(如图所示),折叠胃底时用这个猪尾巴一样的导管置入食道,根据伸入的距离,测量折叠处食道的内径,从而可以调整折叠的程度,尽量减少术后吞咽困难的发生。显微知著,从这一点上可以看出西方医务人员高度重视临床应用研究的转化。

3.5继续教育无处不在

在英国,医学生需要通过5-6年的医学院学习取得本科学位,之后进入医院做初级医生。首先基础轮转学习(Foundation,F)2年;然后是临床训练(clinicaltraining,CT)3年,然后进入专科培训(Specialty Training,ST)一般是5年以上,成为Specialty Registra,完成后通过Certificate of Completion of Specialist Training(CCST)考试,具备资格申请成为某个医院的Consultant(顾问医师)。所以,要成为Consultant,就像我们晋升高级职称一样,并不是一件容易的事。

每周三早上7点半在Seminor Room有专业新进展解读,周四中午12:30有针对初级医生的Teaching,是一些临床讲座,大家端着饭边吃午餐边听课边讨论,气氛十分轻松。周五下午2点在Seminor Room常规有“Morbidity&Mortality”病案讨论,全科人员都会参加,对科室近期疑难、危重、复杂的及死亡的病例进行讨论,大家畅所欲言,互相辩论,汲取经验,总结提高。我们也自觉加入其中,认真聆听,利用这些机会将自己的看法与英国同行充分交流。

3.6令人羡慕的医患关系

英国拥有良好的尊医传统。医生尊重病人,无论接诊、查房、手术、随访等临床环节对患者给与了充分的尊重;而英国民众对医护人员也是报以高度的信任。RSCH普通外科在工作中也会碰到一些棘手的病例,比如我们看到手术以后也会发生各式各样的并发症。但是这些事情发生后,医生看不出来有什么负担,他们认为只要做的符合临床规范,发生并发症并不可怕。医生会很坦率地告诉患者目前的情况、原因与处理措施,病人也是从治疗疾病的角度出发考虑解决问题,感觉是医患携手共抗病魔,不会把医疗行为上升到与医护个人的恩怨,从来没有看到医患、医护之间发生争执和冲突。

但是社会依然很重视防止针对医护人员的冒犯与攻击行为。在医院急诊科我看到这样的告示(见上图),鲜明地表明医院不能容忍任何人对医务人员的暴力行为,包括身体上的和语言上的,一旦发生将会报警并将起诉,并拒绝再为之提供医疗服务;病人不能对医疗人员有歧视性的行为(包括人种、肤色、民族等),一旦拒绝了医护人员的服务,等同拒绝治疗。整个英国社会、法律、医院行政管理都特别重视对医护人员合法权益的保护,注重防患于未然。所以,我感觉英国的医疗环境好极了。

四、发达的体系、良好的借鉴

我们在RSCH医院学习的同时,也在不断的观察英国国家健康服务体系(National Health Service,NHS)的运行情况,能否为我国的情况做一些良好的借鉴。

NHS建立于1948年,其设立的三个核心原则是:1)满足每个人的需求;2)在提供医疗服务时免费;3)治疗由临床需要确定,而不是由支付能力决定。NHS强调广泛平等地享受医疗服务,为全体公民提供免费的基本医疗保健服务。住院不但不需付医疗费用,餐饮等也由医院免费提供。英国是发达国家,2017年仅英格兰的卫生投入资金即达到1270亿英镑,约相当于1万亿人民币。这些资金大部分来源于财政税收,高税收高福利。我们导师年收入的40%,约4万镑上交税收。即使这样,NHS的经费有时也捉襟见肘,公立医院的设备、基建资金也不能保证及时足额的投入。我们看到RSCH大部分病房是6-8人间,中间仅用布帘隔开;新病房的建设也时断时续,需要耗时9年,目前还在建设。我国正处于社会主义初级阶段,2017年我国的卫生投入是4万6千3百亿人民币,但我们的人口基数要超过英国20余倍,完全效仿英国NSH是不可能的,我们只能有所为有所不为。以国家城镇职工、城镇居民与新农合等医保政策实现全民基本医疗保障,同时引入商业医疗保险做一些适当的补充和提高。应该效仿NSH严格制订治疗规范与基本药物制度,英国国家卫生和临床技术优化研究所(nationalInstituteofHealthandClinicalExcellence,NICE)专门评估临床诊治措施的卫生经济学指标,不断淘汰无效治疗方式,对效价比不佳的治疗限制其应用范围,把有限的费用花到有价值的地方去,这一点对于我国的医保控费至关重要。

从实际运行上来看,NHS也有一些弊端,英国人也常常抱怨,预约NHS信托医疗机构的治疗耗时太长,如需手术等待时间更长。我国医院门诊-入院-手术-康复时间很短,用更少的经济投入更短的时间治疗更多的患者,中国公立医疗机构的运行效率显然更高,在这一方面,我们有我们的明显优势,但是,大量常见病多发病涌入医院,大医院不堪重负,社会经济负担也难以承受,NHS以占9.4% GDP的卫生投入,实现了全民免费医疗,这个体系的运行机制值得效仿。NSH分为三大系统:社区卫生保健系统、全科医疗服务系统和医院服务系统。社区卫生保健系统提供医疗服务健康教育、疾病预防和家庭护理等。全科医疗服务系统要求患病居民首先到签约的全科医生(General Practitioner, GP)处进行诊治,需要进一步诊治的病人凭GP转诊信才能到到医院专科就诊。医院服务系统由专科医师负责,接手由GP转介的病人,负责急危重症的诊断治疗,急诊患者可直接去医院就诊。我国的城镇职工、城镇居民、新农合的医保政策也部分借鉴了英国NHS制度,也在大力发展全科医生、家庭医生制度等,但这需要长期的努力。NHS发展已有70年的历史,全科医学无论从学科建设、教育培训、资格准入、评价指标、劳资收入、社会接受程度等方方面面都达到了高水平的协调发展,我们各方面都还处于初级应用阶段,我们可以从英国NHS的发展历程学习到很多成功的经验,尽快缩短我们与发达国家的差距。引导积极的医疗体系更为健康可持续的发展,这需要我们不断学习取经借鉴,同时还要深入的探讨我们的特色长处,扬长避短,才能不断充实不断完善,更好地服务于社会大众。

后记

时光飞逝,转眼为期三个月的赴英研修已经结束,我们即将返程。回顾忙碌而又充实的学习过程,既切身品味了原汁原味的英伦生活,也实地领略了布莱顿清新的海滨风景;既提高了自身的实用英语水平、也开拓了专业学术视野;既深入了解了英国的健康保健系统,也学到了国内少见的手术技巧;既与国外同行们进行了良好互动,也与我们团队的团员和谐共处……看到团员们都健康愉快地完成了预期的研修计划,收获了沉甸甸的学习成果,作为团长,完成了基金会赋予的任务,我的内心也感到十分欣慰。在此,特别感谢国际应急管理学会医学委员会(TEMC)为我们搭建的良好的学习平台,感谢帝国理工大学附属医院刘桂清老师、RSCH Marie Lucraft夫人的积极帮助,感谢RSCH医院普通外科团队的热情接待,也感谢在我们背后医院以及家属们默默的支持。希望将来,我们都能够把学习成果应用到实际工作当中去,用实际行动来回报祖国的父老乡亲!


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