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对外交流
麻醉二部王晖赴英国研修学习报告
来源:麻醉二部 王晖 发布时间:2018-11-12 11:40:49 点击次数:

2018年8月,在医院领导及科室主任及同仁的大力支持下,通过医院英语培训及卫计委考核选拔后,我有幸参加了由北京华通国康公益基金会(BHGF)组织的第三十六期赴英医护研修。这也是我生平第一次走出国门。我衷心感谢院领导,科室主任及同仁,还有华通国康基金会的各位老师,给了我这次学习交流的机会,使我获益匪浅。回顾这80余天的经历,每一天都充满了新鲜。英国特有的风土人情,先进的医疗技术设备及医疗保障系统都给我留下了深刻的印象。现汇报如下。

一、英国医疗服务系统简介

国民医疗服务系统(National Health Service, NHS)是全民医疗保健系统之一,其为全体英国国民提供免费的医疗服务。英国公民及在英国合法居住的外国人(持6个月以上签证),不管是工作、留学抑或其他原因,均可享受完全免费的医疗服务。NHS于1948年7月诞生于英国曼切斯特Trafford General Hospital,现已有70年的历史。NHS自成之初就一直遵循免费、平等,根据患者需要而不是支付能力提供全面医疗保健服务这三条原则。在2013年全球权威评级机构Commonwealth Fund发布的报道中,NHS被评为全世界最优秀的医疗系统,同时也是英国人满意度最高的公共服务系统。超过半数英国人认为NHS是政府在20世纪的最大业绩。在英国年龄在16~70岁之间的患者,门诊只需要支付7英镑的开处方费用,其他药物等费用及住院花费用全部免费,在这个年龄段的孕妇,失业等相关条件下的门诊患者开处方的费用也可以减免。

NHS通过2层医疗体系进行控制管理,也就是分级诊疗制度。第一层为以社区为导向的基础医疗网,有家庭诊所和社区诊所组成,由全科医生提供基层医疗服务。所有的居民如果有不适和疾病首先应该预约全科医生进行面诊。如果病情严重需要接受住院治疗或者转诊,由全科医生出具转诊证明,病人去二级医疗服务医院就诊。这些医疗服务医院负责重病和手术治疗及统筹调配医疗资源,安排专科医生接受全科医生转入的病人,或者处理重大意外事故及急诊。所以对于心梗,脑梗,重大创伤烧伤这些病人可以拨打急诊电话直接送入医院进行治疗。如果没有全科医生的转诊证明,二级医疗服务医院不收治病人,有些医院病床紧张的病区就算病人有了转诊单还是需要排队等待病床。这样对医疗资源进行合理调配和控制,避免大量病人直接涌入二级医疗服务医院,加重医务人员负担。

当然NHS也有其自有的缺点。医护人员自然不愿意超负荷工作,同时免费的医疗资源是有限的,在预约制度下,患者需要一定的等候时间。对于一般择期手术患者平均等待周期是18周,怀疑恶性肿瘤的手术患者需等待8周,诸如膝关节置换,髋关节置换的手术则需等待的时间更长,一般至少要1年。另外类似我国的医保政策,英国也有非医保类的疾病,如皮肤科非恶性肿瘤的包块,如若做手术,需提前审批,而且经常是不会被允许的。另外,因为是全公费医疗,在NHS中还存在严重的医疗资源浪费。有医护人员对高质医疗耗材的浪费,还有患者因为小病呼叫免费的救护车,长期占据住院床位等现象。

除NHS外,英国还有一些私立医院,患者救治私人医院可以不用排队,可以接受高级医生治疗,而不像NHS内有可能由低年资医生接诊。当然在私立医院治疗的费用是自费的,但如果患者自己购买有商业保险时,可以由保险公司来支付住院花费,而且这种商业保险并不昂贵。尽管如此,患者还是被推荐在NHS系统接收服务,因为公立医院规模大,医护人员较多,医疗安全是有保证的。在NHS系统内的医院也接受这种自费患者,但对这类患者如需手术也是在当天公费患者手术结束后加做。

二、帝国理工学院及汉默史密斯医院简介

汉默史密斯医院(Hammersmith Hospital)是帝国理工学院NHS医疗保健信托组织的附属医院。伦敦帝国理工学院(Imperial College London),又称伦敦帝国学院,成立于1907年,是英国罗素大学集团成员、金砖五校之一、欧洲IDEA联盟成员,在2014/15QS世界大学排名中名列第二。与剑桥大学、牛津大学、伦敦政治经济学院、伦敦大学学院并称为“G5超级精英大学”(“G5”精英大学,代表着英国大学的最高学术水平),其研究水平被公认为英国大学的三甲之列,并以工程、医科专业、商学而著名。汉默史密斯医院是伦敦西部肾移植中心,癌症治疗中心,全天候24小时专家心脏血管成形术服务中心。同时拥有伦敦帝国理工学院大量的研究人员而组成的研究团队,是国际知名研究医院。

三、医院手术室麻醉科简介

哈默史密斯医院麻醉科和心外ICU是一个科室,科室共有正式医生40余名,还不包括培训医生。因此医生排班非常复杂,科室有专人负责排班,用电子邮件的形式通知大家。级别最高的医生被称为concultant。在麻醉科自己的网站上公布的concultant有12人,并同时在网站上公布了他们做心脏麻醉的习惯用药方案,提供给与其配合的低年资医师junior或受培训医师trainer,以方便其麻醉前准备。这些concultants不仅仅在哈默史密斯医院工作,他们还会在NHS下其他医院工作,有些医师还会利用业余时间在私立医院工作。带我的医生有时候一周只在哈默史密斯医院工作两天,其余时间在别的医院工作。科室会有定期的例会,针对不同级别的医师有concultant例会,培训医师例会等待。另外由于哈默史密斯医院在心胸方面非常强,医院会定期2月一次开质控会议,开会当日不安排手术,麻醉科,心胸内外科,体外循环及手术室护士都会参与,总结医疗运行情况,进行死亡病案讨论,还有相关培训。关于科室业务学习方面,主要是通过电子邮件的形式,在英国很注重对各种指南的培训学习,业务学习也多是这方面的内容,学习全靠自觉,但会有定期的考核。在科研方面并没有要求,这全凭兴趣,从事科学研究的也多是在学院工作的研究人员。

哈默史密斯医院共有8间手术间,其中有三间手术室专门用来进行心胸手术,一间手术间进行移植手术,两个手术间进行妇科手术,另外的手术间用于肝胆、腺体外科手术。每个手术间都有一个小套间,作为预麻间,所有的麻醉操作都预麻间内完成。包括各种穿刺,插管,导尿,心脏手术还在预麻间进行预消毒。预麻间虽小但有整套的麻醉、监护仪及其他设备,药品等。除了没有手术灯外几乎可以当手术间使用。完成麻醉后患者会被推入手术间,手术室内有通风设备,但并不是我们常见层流手术间。手术间温度湿度是通过中央空调控制,一般在18~21℃,对于一些特殊心脏手术温度可以降到更低。中心吸引,气腹机等都最大限度的集成在吊塔上。每个手术间有4名护士,台上一名洗手护士,台下巡回有2人,还有一名护工。接台手术洗手和巡回护士对调,避免疲劳工作。接台手术间由护士及护工共同打扫手术间,手术台机器械设备,导联线都要用专用的湿巾擦拭。手术室配有10张床位的PACU,另外手术室与CICU在一起,只是间隔两道门。手术室的运营是有手术室护理团队管理,最高管理人员是穿着红衣的护士长。

四.学习期间感受

1.麻醉医师一般的工作流程。英国麻醉医师相对工作比较轻松,每日的手术在数周之前均安排好,术前准备在入院前都已经做好,每个患者在NHS系统上都有类似住院号的数码标识。一般手术患者都是手术当日入院,心脏手术也是在术前一天入院。每个手术间的麻醉由一名consultant和一名junior或trainer及一名麻醉护士来负责。麻醉手术前访视一般是手术当日术前由junior或trainer来完成。当然concultant可以通过电脑在NHS系统上查看患者相关资料。如遇特殊病情患者,一般手术医生很早就会与麻醉科concultant进行沟通。手术当日麻醉护士会首先准备好可能用到的麻醉设备,包括对预麻间及手术间内的麻醉机进行自检。但麻醉护士不负责准备麻醉药品,他可以取好药品和标签,抽药及用标签标注注射器必须由junior或trainer亲自进行。患者进入预麻间后,所有在场人员要向患者进行自我介绍,在完成初次核对后,由junior进行静脉穿刺,这也是培训的一部分。在这个过程经常能看到一根根的穿刺针被浪费。完成各项麻醉操作后,由手术医师放置导尿管。对于心脏手术患者在预麻间用的就是手术床,推进手术即可。在手术间由手术医师主导完成二次核对,核对内容包括介绍各方面注意事项,术前抗生素,保温设施应用等等。在第一台手术即将结束时,接台手术患者就已经被接到预麻间,进行预麻。除心脏手术外所有手术都是在手术间内拔管,并被送至PACU。心脏手术患者会被送至CICU。病人在进入PACU之前,相关医嘱已经在电脑上开好,病人进入PACU后直接执行医嘱,包括使用术后镇痛,镇痛泵已由PACU人员事先根据医嘱配好。在PACU内,麻醉医师和PACU人员有详细的交接,包括患者的病史,手术中使用的药物及一些特殊事件。心外科患者在CICU内交接还必须有手术医师参与。

2.和谐的医患关系。到达伦敦后,最先有的感觉就是,英国人很有礼貌,也很讲秩序。医患之间亦是如此。麻醉医师遇到病人后会很亲切的介绍自己,并向患者介绍自己要做的操作,并听取患者的意见,满足患者要求。患者也都是彬彬有礼。既然是在公立医院里就会有培训的任务,医生会向患者解释可能由junior或trainer进行相关操作,患者都能表示理解,即使是在多次穿刺不成功的情况下,也很少听到患者的抱怨。操作医师在操作的过程中非常有礼貌,至少表现出对待操作非常谨慎,他们很少弯腰,如果需要,会跪在地下完成操作。在操作不成功时,会及时向患者道歉。我曾经历过一次最夸张的事件是,一个胸科手术后患者被发现一个穿刺针遗留在胸腔 ,需二次行胸腔镜下异物取出术。患者进入预麻间时,表情很自然,没有一点不耐烦或不高兴比表情。麻醉护士问他还记不记得这里,两个月前他在同一个手术间接受手术治疗,患者很愉快地回答,记得,并很愉快的和护士交谈,并说他和手术医生是好朋友。事后我问当天的juniordoctor会不会有纠纷发生,他说有可能医院会有赔偿。另外,医院医护人员非常注重对患者隐私的保护,在患者进入PACU后,需要交接患者,检查患者,即便是当时附近没有别的患者,PACU的人员也会第一时间拉好围帘。我们这样的交流学习人员很多,并都被告知在拍照时一定要回避患者相关的信息。这种对患者隐私的保护无处不在。我想医患之间之所以能有这样良好的关系,很大程度是基于患者对医务工作者的信任和对这种医疗制度的满意。

3.不一样的感控措施。在此次研修出发前,在接受BHGF工作人员举办的行前培训中我们被告知在英国医生不穿白大褂,可以着便装接诊病人并要求将衣袖卷起来,因为发现穿着白大褂与增加交叉感染有关。在英国医院,手卫生做得非常好,手消毒液及医用手套分布密集合理,医护人员在接触患者前后都会使用手套或洗手使用消毒液,手套的消耗量很大。另外在使用医疗设备后,护士会即使用专用的消毒湿巾对医疗设备进行擦拭。在手术间内大多数的耗材都是一次性的,就连不锈钢制的喉镜片都是一次性的。术前使用抗生素也被列为术前患者核对的内容之一。大多是患者都是术前使用两种抗生素,万古霉素和喹诺酮类的抗生素。但是在手术室我也看到一些我很难理解的情形。首先手术室的进出管理,虽然有严格的门禁措施,但是手术室内限制区域的划分与我们国内有很多区别。预麻间与手术间只是一门之隔,严格来讲至少应该是半限制去,但有工作人员不换鞋在里面游荡,预麻间外就是非限制区了,甚至有家属陪患者在走廊走动。手术室提供手术服,每日清洗消毒,提供帽子口罩,但不提供拖鞋,鞋子都是各人自备的,要求能包住所有脚趾,但对样式不限。有些人就用球鞋做拖鞋用。对参观者不提供拖鞋,更衣室肯定会有几双鞋,但不算干净。在手术间内必须戴帽子,但只要不是术者,就可以不戴口罩,麻醉医师在手术床头侧观看手术进程时都不用戴口罩。我在咨询这个问题的时候,被告知有临床研究表明戴不戴口罩与外科感染没有关系。但如果医护有上感或进行一些有创操作是还是要去佩戴口罩。还有手术间内没有消毒棉签,所有的消毒都是用专业的消毒工具,是个含有消毒液的海绵,擦拭血迹有清洁的绿色的纱布块,但不是灭菌消毒过的,在穿刺失败后他们会用这个代替棉签。还有手套也是清洁手套,有很多医生会用这种清洁手套触摸穿刺针头。还有在使用动脉穿刺指引导丝时候,有的医生会将导丝放在不是无菌消毒的单子上,并且用戴着清洁手套的手指来触摸导丝。这些地方我感觉都不是很规范。我也曾经咨询过一位concultant,她也承认这样做不对。但术后相关感染的发生率并不是高。

4.仪器设备先进。英国不愧为一个老牌的发达资本主义国家,在公立医院里到处都是先进的仪器设备。在使用这些医药设施的同时无惧费用。在预麻间里就有功能齐全的麻醉机,而在手术间内有与之匹配的更高端的麻醉机。在这里我第一次看到类似静脉麻醉TCI的能精准调控吸入药物浓度的麻醉机,可以快速精确达到所需的吸入麻醉浓度并且可以做到最小新鲜气流量的极低流量吸入麻醉。在这里常用的吸入麻醉药是地氟烷,相对于我们国内最常用的七氟烷,异氟烷来说是比较贵的。在使用这种极低流量吸入麻醉机的情形下,药物消耗量很低,患者苏醒快,能实现术后手术间内快速拔管,最终的经济效益比很高。对于手术患者,常规监测BIS,对于心脏手术患者常规监测TEE(经食道超声),肌松监测,这里我还第一看到了大名鼎鼎的肌松拮抗剂布瑞婷。在这里行单肺通气可以使用封堵器,普通的双腔管气管导管,更有可视的双腔气管导管。用于气管插管的辅助工具更是多种多样,管芯,可视喉镜,纤维支气管镜,喉罩等等更是随手可及。

5.工作流程化,注重细节,尊重指南。手术室每日的工作无论大事小事都有固有的流程。在手术没有开始之前,外科concultant会和麻醉医师,手术护士互相沟通,就类似我们的晨交班,介绍当日手术患者的情况,互相交流从各自角度出发的注意事项。核对患者是工作流程中很重要一步,从不马虎,核对内容也从不忽略。在预麻间,麻醉医生,护士和病房护士核对,手术开始前及患者出室前,手术医生主持核对,核对后签字时间精确到分。每个人员对自己每一步要做什么都了然于心,工作配合非常顺畅。因为工作流程化,所以工作效率很高,不会发生因遗漏出现的返工现象。

手术室内工作细节也很到位,每一位手术患者都会穿防血栓弹力袜,术中使用加压充气泵,还会使用暖风毯。在遇动脉穿刺困难时,会用带导丝的穿刺针,还不成功就会用超声定位。在进行静脉穿刺,有些患者对疼痛特别敏感,麻醉医生会用冷藏的表麻药来减轻患者不适。在转移患者过床的时候,麻醉医生,护士,手术医师都得参与,而且按照麻醉医生的口号统一行动,当然还有专门的过床板,过床垫。在摆放患者体位的时候,外科医师会对护士说明体位要求,主导完成,还有专用的固定患者的垫子,可以按照患者体位塑形,然后用吸引器抽空垫子里空气,达到定型固定的目的。由于大家都很注重细节,感觉每步工作都不是很困难。

英国医师注重对指南的学习,工作中也严格执行自己的指南。例如对手术时间大于30分钟的患者,术中必须监测体温。每个麻醉医生的麻醉方案大体是相似的,包括术中液体管理,药物应用等等。当然会根据患者的一些特殊情况进行调整,例如有些医生对肿瘤患者就喜欢用全凭静脉麻醉。会根据患者围手术期用药调整麻醉中用药方案。

6.工作效率高。虽然经常听到对NHS预约诊疗等候周期长的抱怨,但我感觉,NHS仍然是很高效的。这里所有的患者遵循的都是象日间流程一样,手术患者大多都是手术当日入院,甲状腺手术患者一般术后第二天就能出院。因为每个患者在NHS系统内都有唯一的编号,病案资料都是通用的,大家都是按统一的指南流程办事,效率自然很高。

五.今后的工作想法

1.今后继续学习国内外各项指南,在借鉴指南及结合我院现状下,帮助科室制定更详细的工作规范及流程。

2.将在英期间学到的心得,主要是英方医生的工作细节在科室汇报讨论。

3.帮助科室推动日间患者麻醉手术工作。

4.继续努力学习英语,提高自己口语,听力能力,提高自己对外交流的能力。

再次衷心感谢医院领导,科室领导及同仁,感谢北京华通国康公益基金会(BHGF),同时还要感谢我的家人,是在你们的努力下我才有这样的学习机会,才会有这样精彩的一段人生经历。我会以我更努力的学习,工作回报大家。


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